2025年4月8日夜，河北省承德市隆化县国恩老年公寓突发重大火灾，这场由电气线路短路引发的灾难，

　　最终造成20人遇难、直接经济损失1274.8万元，遇难者中包含19名失能老人和1名护理员。

　　国务院安委会火灾事故调查督办组联合央视新闻记者深入现场调查，揭开了这场悲剧背后层层失守的安全真相，涉事相关责任人已被严肃追责问责。

　　当晚火情突发后，消防员火速赶赴现场，从建筑内外夹击灭火，同时开展逐层搜救，成功从一楼、二楼疏散转移33名被困老人，于当晚11时扑灭明火，但三楼8个居室的被困人员已不幸遇难。

　　记者在现场看到，公寓房顶彩钢板扭曲变形，三楼窗户玻璃悉数掉落、外墙被浓烟熏黑，楼道木质装修炭化、墙面脱落、顶棚烧穿，房间隔墙仅剩钢架龙骨，被褥、床垫等物品全部化为灰烬，火灾破坏力触目惊心。

　　经火灾调查人员现场勘验、物证检测及人员询问，确定火灾直接原因为6号楼302房间内，

　　与老人24小时使用的电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周边堆放的衣物等可燃物，进而引发火情并快速蔓延。

　　养老院从五金店自行组装的花线插排，且直接放置在大量衣物之上，电气线路私拉乱接的问题尤为突出。更令人震惊的是，养老院的电工无任何从业资质，线路敷设完全不符合规范，不合格插排的使用为火灾埋下致命隐患。公共场所视频还原起火蔓延成灾经过

　　2025年4月8日21时14分，该老年公寓6号楼三层的护理员姜女士检查完自己所看护的几个房间后，进入303房间休息，然而就在此时，灾难也正在一墙之隔的302房间悄然酝酿。21时18分，也就是姜女士进入303房间休息4分钟后，老年公寓的消防控制室火灾报警终端设备发出报警声，而首次报警点正是护理员姜女士隔壁的302房间。

　　然而，尽管火灾报警声响彻整个消防控制室，却没有人去处理火警。由于此时老年公寓的消防控制室无人值班，无法及时将警报传递出去。由于302房间住的都是卧床不起、生活不能自理的失能老人，根本无法自行灭火。

　　6号楼二层公共场所视频出现异响，由于消防控制室无人值班，导致火灾初期没有被发现并处置，

　　任由大火在302房间内肆意蔓延扩大，直接将这栋老年公寓的60人置身于危险之中。

　　时间已经过去整整15分钟了，老年公寓的消防控制室内仍然没有人前往查看，起火现场也没有人去处置。

　　等姜女士关完电闸再次返回302房间时，大量黑烟从302房间快速涌入楼道，在楼道内聚集翻滚。

　　离首次出现报警声已经过去了整整33分钟后，一名男子慌慌张张冲进消防控制室，对着火灾报警终端设备一通胡乱操作，却并没有启动相关消防设施

　　短短几秒钟就充斥整个二楼楼道，被浓烟呛醒的人们跑出房间进行逃生避险。大火在建筑内快速蔓延，形成猛烈燃烧状态，

　　这场悲剧的发生，绝非偶然，而是多重安全防线接连失守的必然结果，涉事老年公寓的消防安全主体责任完全流于形式，各类违法违规行为叠加，让养老场所沦为“不设防”地带。

　　同时三楼隔断仅封堵至单层石膏板吊顶，吊顶内形成贯通空间，高温烟气瞬间扩散至整层，加速了火情蔓延。

　　公寓消防控制室长期未落实24小时双人值班制度，起火当晚无人值守，火灾报警终端报警19分钟后，火情才被隔壁护理员发现。

　　由于消防控制室无人值守，起火19分钟后才被发现，最终导致三楼多个房间过火，并造成住在三楼8个居室的19名失能老人和1名护理员遇难。究竟是哪些因素造成这么多人遇难呢？

　　调查组了解到，国恩老年公寓共有82个住宿房间，入住160名老人，起火当晚，老年公寓6号楼的一层住有23人，二层住有16人，三层住有21人。

　　三楼当天晚上住了19名失能老人，两名护工，一名55岁，一名70岁，这两个年迈的护工，没有能力把19名失能老人安全及时地疏散出来。

　　民政部2021年发布的《养老机构小岗位设置及人员配备规范》明确要求，完全不能自理的老人，

　　养老护理员配备比例为1∶3至1∶5，也就是说三层的19名失能老人需要配备4~7名护理员

　　火灾发生当晚，三层仅有2名护理员，显然没有达到配备要求。并且2名护理员的年龄都比较大，一名55岁，另一名70岁，均为女性，也没有进行过消防安全培训。她们在平时帮助老人挪动身体都比较吃力，更别说在发生火灾后，将这些失能老人疏散转移到安全地带。基础安全设施缺失

　　老年人居室、单元起居室等用房均应设紧急呼叫装置，且应保障老年人方便触及

　　要进一步提升养老服务场所消防安全设防标准，因为这类场所居住的人员特殊，年龄偏大，尤其是好多失能老人，疏散的时候行动不便。日常管理形同虚设

　　老年公寓消防安全主体责任不落实，导致安全防线层层失守，最终使这栋住有60人的老年公寓处于不设防状态。

　　《中华人民共和国消防法》第十六条明确规定，机关、团体、企业、事业单位应当组织防火检查，及时消除火灾隐患，组织进行有针对性的消防演练。而在调查中发现，

　　以至于在发现火情后，护理员既没有扑救初起火灾的意识，也没有第一时间报火警的行为，更没有及时疏散人员的举动。

　　养老场所的设置、管理、消防设施的配备、护工人员的配备、建筑的装饰装修、电气线路的敷设等提出更严更高的标准。尤其是严禁使用类似彩钢板这种易燃可燃材料，为老人的颐养天年提供一个更合格的场所。

　　经事故调查组调查认定，造成这起重大生产安全责任事故的原因是这个老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。

　　目前，国恩老年公寓负责人杨国恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人取保候审。